Кардіотокограмм
В даний час кардиотокография є, поряд з УЗД, провідним методом оцінки стану плода. Розрізняють непряму (зовнішню) і пряму (внутрішню) КТГ. Під час вагітності використовується тільки непряма КТГ. Сучасна кардітокограмма є дві криві, суміщені за часом - одна з них відображає частоту серцевих скорочень плода, інша - маткову активність. Крім того, сучасні фетальні монітори забезпечені пристосуванням для графічної реєстрації рухів плода.
Отримання інформації про серцевої діяльності плода здійснюється за допомогою спеціального ультразвукового датчика, принцип роботи якого заснований на ефекті Доплера.
Більшість авторів вважають, що надійна інформація про стан плода при використанні цього методу може бути отримана тільки в III триместрі вагітності, з 32-34 тижнів. Саме до цього часу досягає зрілості міокардіальний рефлекс і всі інші прояви життєдіяльності плода, що впливають на характер його серцевої діяльності, зокрема, становлення циклу активності і спокою плода.
Відео: КТГ Децелерації
Провідним при оцінці стану плода при використанні КТГ є активний період, оскільки зміни серцевої діяльності в період спокою аналогічні тим, які спостерігаються при порушенні його стану. Тому запис необхідно продовжувати не менше 40 хвилин, тому що фаза спокою плода в середньому становить 15-30, рідше до 40 хвилин.
При аналізі кардіотокограмм послідовно аналізують величину базальної частоти серцевих скорочень, амплітуду миттєвих осциляцій, амплітуду повільних акцелерацій, наявність і вираженість децелерацій, рухову активність плода.
Під базальним ритмом розуміють середню частоту серцевих скорочень плода, що зберігається незмінною за період, що дорівнює 10 хв і більше. При цьому акцелерации і децелерації не враховуються. При фізіологічному стані плода частота серцевих скорочень схильна до постійних невеликих змін, що обумовлено реактивністю автономної системи серця плода.
Про варіабельності серцевого ритму судять по наявності миттєвих осциляцій. Вони являють собою відхилення ЧСС від середнього базального рівня. Підрахунок осциляцій проводиться на ділянках, де немає повільних акцелерацій. Підрахунок кількості осциляцій при візуальній оцінці КТГ практично неможливий. Тому при аналізі КТГ зазвичай обмежуються підрахунком амплітуди миттєвих осциляцій. Розрізняють низькі осциляції (менше 3 серцевих скорочень на хвилину), середні (3-6 в хв.) І високі осциляції (більше 6 серцевих скорочень на хвилину). Наявність високих осциляцій свідчить про хороший стан плода, низьких - про порушення його стану.
Особливу увагу при аналізі КТГ звертають на наявність повільних осциляцій. Підраховують їх кількість, амплітуду і тривалість. Залежно від амплітуди повільних акцелерацій розрізняють наступні варіанти КТГ: німий, або монотонний тип характеризується низькою амплітудою осциляцій (0-5 уд / хв), злегка ундулирующий або перехідний (6-10 уд / хв), ундулирующий або хвилеподібний (11-25 уд / хв), сальтаторного або скаче (більше 25 уд / хв). Наявність двох перших варіантів ритму зазвичай свідчить про порушення стану плода, ундулирующий про хороший стан плода, сальтаторного - про обвиття пуповиною.
Акцелерации називається збільшення ЧСС плода на 15 і більше уд / хв, і тривалістю більше 15 секунд в порівнянні з базальним ритмом. Збільшення ЧСС плода, що мають параметри нижче зазначених, трактуються як повільні осциляції і відносяться до показника варіабельності. За формою акцелерации можуть бути різноманітними (варіабельними) або схожими один на одного (уніформно). Поява на КТГ варіабельних спорадичних акцелерацій є найбільш достовірною ознакою задовільного стану плода та з високою ймовірністю свідчить про відсутність важкого ацидозу і гіпоксичного стану плода. У той же час реєстрація уніформно періодичних акцелерацій, як би повторюють за формою маткові скорочення, свідчить про помірної гіпоксії плода, особливо в поєднанні з тахікардією.
Відео: Відеогід. 29 тиждень. Збір та зберігання пуповинної крові
Крім осциляцій і акцелерацій, при розшифровці КТГ звертають увагу на децелерации (уповільнення частоти серцевих скорочень). Під Децелерації розуміють епізоди уповільнення ЧСС на 15 серцевих скорочень і більше і тривалістю 15 сек. и більше. Децелерації зазвичай виникають у відповідь на скорочення матки або руху плода. Розрізняють три основних типи децелерацій:
- Dip 1: Для цього типу характерно виникнення децелерации з початком сутички, плавний початок і закінчення. Тривалість децелерации за часом або збігається з тривалістю маточного скорочення, або буває дещо коротший. Найбільш часто зустрічається при компресії пуповини.
- Dip 2: Пізня децелерація. Виникає через 30 сек після початку скорочення матки. Децелерація має круте початок і більш пологе вирівнювання. Її тривалість часто більше тривалості перейми. Такі децелерации служать важливою ознакою фетоплацентарної недостатності.
- Dip 3: Варіабельні децелерации. Характеризуються різним за часом виникнення по відношенню до ворушінню плода або початку маточного скорочення і мають різну форму.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, які не мінялися з 1985 року, критеріями нормальної кардіотокограми є наступні ознаки:
- базальний ритм в межах 110-150 уд / хв;
- амплітуда варіабельності серцевого ритму - 5-25 уд / хв;
- децелерации відсутні або виявляються спорадичні, неглибокі і дуже короткі;
- реєструються 2 і більше акцелерации протягом 10 хв. запису. Якщо такий тип КТГ виявляється за короткий період дослідження, запис можна не продовжувати.
Більш детально визначають необхідну тривалість запису КТГ т.зв. критерії Доуз-Редмана, які, крім згаданих вище умов, включають в себе:
- відсутність децелерацій;
- наявність мінімум одного ворушіння плода або трьох акцелерацій;
- відсутність ознак синусоидального ритму;
- STV 3 мсек. або більше;
- наявність або акцелерации, або епізоду високою варіабельності;
- відсутність децелерацій або помилок в кінці запису.
- Для т.зв. `` Підозрілої `` кардіотокограми характерні такі ознаки:
- базальний ритм в межах від 110 до 100 або від 150 до 170 уд / хв;
- амплітуда варіабельності базального ритму - між 5 і 10 уд / хв. більш ніж за 40 хв. дослідження або більше 25 уд / хв;
- відсутність акцелерацій більш ніж за 40 хв. запису;
- спорадичні децелерации будь-якого типу, крім важких. При виявленні таких ознак на кардіотокограмм повинен бути проведений будь-який з стресових тестів.
До патологічних типів кардіотокограмм відносяться наступні ознаки:
- базальний ритм менш 100 або більше 170 уд / хв;
- варіабельність базального ритму менше 5 уд / хв, яка спостерігається протягом більш ніж 40 хв. запису;
- повторювані виражені ранні децелерації або варіабельні децелерації;
- пізні децелерації будь-якої конфігурації;
- синусоїдальний тип кривої, характеристиками якого є наявність частоти менш ніж 6 осциляцій в хв., амплітудою менше 10 уд / хв і тривалістю 20 хв і більше.
Відео: Ультразвукове Дослідження. Пренатальний Скринінг | КТГ. УЗД
Ускладнення розрахунків і математизація методик аналізу сприяє підвищенню точності діагностики стану плода. В останні роки був запропонований ряд синтетичних показників, розрахунок яких доступний тільки автоматизованим системам. До їх числа відноситься показник STV (абревіатура англійських слів "short-term variation", тобто "коротка варіабельність"). Це показник різниці між середніми пульсовими інтервалами, зареєстрованими протягом попередніх і наступних проміжку, рівного 1/16 хвилини. У нормі цей показник коливається між 5 і 10 мсек. і покликаний замінити собою показник амплітуди миттєвих осциляцій, точний розрахунок якого був би вкрай важкий зважаючи на велику кількість миттєвих осциляцій, що реєструються в ході дослідження. STV менше 5 мсек. необхідно інтерпретувати як ознака низької варіабельності, STV більше 10 мсек. - Аналогічний реєстрації сальтаторного типу варіабельності.
Для спрощення аналізу отриманих даних були запропоновані бальні системи оцінки КТГ. До теперішнього часу зберігає практичну цінність 10-бальна система вітчизняного вченого Е.С.Готье, що включає оцінку від 0 до 2 балів таких показників, як стабільність ритму, кількість акцелерацій за 60 хв., Амплітуда акцелерацій, співвідношення між тривалістю акцелерацій і децелерацій, а також наявність і характер децелерацій.
Прийнята за кордоном система Фішера в модифікації Кребса включає оцінку частоти базального ритму, амплітуди миттєвих осциляцій, частоти осциляцій, кількість акцелерацій і децелерацій за 30 хв., Число ворушіння плода за 30 хв.
За даними більшості дослідників, достовірність результатів, одержуваних з застосуванням бальних систем, становить близько 75 відсотків. Необхідно відзначити, що, незважаючи на зручність бальних систем, більш цінним є аналіз КТГ, при якому отримує свою клінічну оцінку кожне окремо відхилення від фізіологічної норми.
Для виявлення резервних можливостей плода в антенатальному періоді і підвищення точності діагностики порушень стану плода застосовують такі функціональні проби:
- нестрессовий тест;
- окситоциновий контрактільний тест;
- маммарно стресовий тест;
- степ-тест;
- тест із звуковою стимуляцією.
Нестрессовий тест є скринінговим методом обстеження і в даний час є одним з основних методів функціональної діагностики в перинатології. Він заснований на реєстрації рухів плода та пов`язаних з ними змін ЧСС плода у вигляді акцелерацій і децелерацій за рахунок миокардиального рефлексу. Таким чином, предметом дослідження при нестрессового тесті є координаційна діяльність центральної нервової системи плода.
Реактивний (позитивний) НСТ характеризується наявністю 2 і більше акцелерацій амплітудою 15 і більше ударів за 40 хв. спостереження. Реактивний НСТ дозволяє зробити висновок про задовільний стан плода з достовірністю 97-99% і при стабільному стані матері дозволяє прогнозувати благополучний стан плоду протягом тижня.
Ареактівний НСТ характеризується відсутністю акцелерацій у відповідь на ворушіння плода або наявністю тільки однієї акцелерации за 40 хв. спостереження. За іншою методикою реєстрації, ареактівное вважається нестрессовий тест, при якому менше ніж 80% ротаційних рухів плода викликали акцелерации амплітудою більше 15 уд / хв і тривалістю більше 15 сек.
Ареактівность може бути наслідком гострої або хронічної гіпоксії плода, або бути наслідком перебування плода до моменту дослідження в фазі "сну", або в стані медикаментозної депресії (седативними засобами, анальгетиками, антигістамінними препаратами, сульфатом магнію). В цьому випадку тест вважається помилково-ареактівное. Існує також поняття фізіологічної ареактівності, коли аректівность пов`язана з невеликим терміном гестації.
Ареактівний НСТ не має самостійного значення, тому що дозволяє зробити висновок про гипоксическом стані плода з достовірністю не більше 75%. Тому ареактивность ЧСС плода служить показанням для проведення стрес-тестів, найбільш інформативним з яких є окситоциновий тест.
Основою цього тесту є факт зменшення матково-плацентарного кровотоку під час скорочення міометрія. У здорового плоду, організм якого володіє певними компенсаторні можливості, зниження оксигенації не веде до змін його серцевої діяльності. У той же час при порушеннях матково-плацентарного кровообігу контрактільний тест допомагає виявити недостатність компенсаторних механізмів, яка проявляється зміною ЧСС, зокрема, появою децелерацій.
Інтерпретація КСТ можлива, якщо скорочувальна активність матки в результаті в / в введення окситоцину досягла рівня 3 сутичок за 10 хв. і тривалістю сутичок не менше 40 сек. Якщо протягом 15-20 хв. з`являються акцелерации - дослідження припиняють і трактують результати як реактивний нестрессовий тест.
КСТ вважається позитивним, якщо з`явилися пізні або варіабельні децелерації, які супроводжують більше половини сутичок. Позитивний КСТ вказує на виражену гіпоксію плода і є показанням до негайного розродження за виключенням родового акту, якщо є поєднання хоча б з одним з наступних станів:
- зниження рухової активності плода;
- погіршення стану матері;
- маловоддя;
- гіпотрофія плода.
Вагінальні пологи в такій ситуації можливі тільки за умови прямого моніторингу з визначенням рН крові з головки плода і 15-хвилинної готовності до операції кесаревого розтину.
Відео: Фетальний монітор Унікос
Негативний КСТ характеризується відсутністю пізніх і атипових децелерацій і є досить точним показником благополучного стану плода. Частота його помилково негативні результати не перевищує 1%.
Невід`ємною частиною сучасної кардіотокограми є актограмма - система графічної реєстрації рухової активності плода. Оцінку рухів плода здійснюють двома способами: можливий суб`єктивний аналіз рухової активності плода, заснований на їх підрахунку самої вагітної, або реєстрація їх за допомогою ультразвукового датчика фетального монітора. Монітори сімейства "Тім" забезпечені пристосуваннями для реалізації обох методик. Актографія необхідна для проведення нестрессового тесту, а також для реєстрації епізодів дихальних рухів плода, хоча рівень артефакту при цьому способі реєстрації дихальних рухів багато вище, ніж при дослідженні УЗ сканером.
Токограмма - третя складова кардіотокограми, являє собою графічну реєстрацію маткової активності. Токографія буває зовнішньої (за допомогою тензометричного датчика, який накладається на дно матки) і внутрішньої (за допомогою внутрішньоматкового катетера, поєднаного з тензометричним датчиком). Реєстрація маткової активності в системних одиницях можлива лише при другому способі реєстрації. Фетальні монітори сімейства "Тім", не оснащені внутрішньоматковим катетером, автоматично встановлюють рівень базального тонусу, в подальшому запис відображає лише кратність перевищення встановленого рівня. В протокол аналізу включається підрахунок кількості маткових скорочень, що перевищують 16% поріг від базального рівня і тривалістю 30 сек. и більше.
За кордоном антенатальная КТГ є рутинним методом обстеження вагітних з метою своєчасного виявлення патології фетоплацентарної системи, а також з метою контролю за ефективністю лікування. Відхилення від норми, виявлені за допомогою КТГ, є підставою для застосування більш складних методів дослідження, таких, як амніоцентез, Хордоцентез і ін.
На закінчення необхідно відзначити, що кардиотокография, при всій своїй високоінформативними, непридатна для прогнозування перинатальних наслідків. Дані, що свідчать про відсутність гіпоксичного стану плода на момент дослідження, не говорять про те, що цей стан не виникне під час пологів. Сприятливі результати КТГ-дослідження зберігають свою актуальність протягом тижня, якщо виявлені ознаки помірної гіпоксії - дослідження необхідно повторювати кожні добу. Дані КТГ використовуються тільки в сукупності з даними інших методів дослідження.
